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    楚雄州人民政府辦公室關于《楚雄彝族自治州城鄉居民醫療保險實施辦法(征求意見稿)》公開征求意見的通知

    征集部門:楚雄州人民政府辦公室  征集時間:-  留言數:0  點擊數:

    為健全完善統一的城鄉居民醫療保險制度,保障我州城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,根據《中華人民共和國社會保險法》和《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》等規定,楚雄州醫療保障局會同相關部門研究起草了《楚雄彝族自治州城鄉居民醫療保險實施辦法(征求意見稿)》,現向社會公開征求意見。公眾可通過以下途徑和方式提出反饋意見:

    1.登陸楚雄州人民政府網站(網址:http://www.www.ipc22.com),進入首頁的“通知公告欄”提出意見。

    2.通過電子郵件方式發送至:fzxx2002@163.com。

    3.通過信函方式將意見寄至:楚雄州豐勝路667號楚雄州人民政府辦公室法律顧問科,郵編675000,并在信封上注明“楚雄彝族自治州城鄉居民醫療保險實施辦法征求意見”。

    意見反饋截止時間為2019年11月29日。

     

    附件:《楚雄彝族自治州城鄉居民醫療保險實施辦法(征求意見稿)》

     

     

     

    楚雄州人民政府辦公室

    2019年11月14日

     

     

    楚雄彝族自治州城鄉居民醫療保險實施辦法

    (送審稿)

     

    第一章  總則

    第一條  為健全完善統一的城鄉居民醫療保險制度,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》等規定,結合我州實際,制定本辦法。

    第二條  本辦法適用于楚雄州行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的所有城鄉居民。

    第三條  城鄉居民醫療保險包括基本醫療保險和大病保險。實行州級統籌、分級管理。堅持統籌城鄉協調發展,全覆蓋、保基本、多層次、可持續,個人繳費與政府補助相結合,保障適度和收支平衡的原則。

    第四條  醫療保障行政部門負責城鄉居民醫療保險工作,制定城鄉居民醫療保險有關配套政策,并對本行政區域內城鄉居民醫療保險工作進行管理、監督和指導。

    發改、教育、公安、民政、財政、人社、衛健、審計、稅務、市場監管、扶貧、殘聯等部門按照各自的工作職責,協同做好城鄉居民醫療保險工作。

    州、縣市醫療保險經辦機構負責本行政區域內城鄉居民醫療保險經辦服務工作。

    各鄉鎮、村(居)委會按照各自工作職責負責本行政區域內城鄉居民醫療保險的有關工作。

    第二章  參保繳費

    第五條  城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作由各縣市、鄉鎮人民政府負責組織實施。

    第六條  符合參保條件的城鄉居民,憑有效身份證件辦理參保手續。參保人員可以通過手機APP、銀行POS機、銀行柜面辦理、稅務大廳等渠道繳納基本醫療保險費。

    鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對城鄉居民個人繳費給予資助。

    第七條  城鄉居民基本醫療保險按照年度參保繳費和享受醫療保險待遇。參保繳費以集中繳費為主,在集中繳費期內繳費的,從新的待遇年度開始享受醫療保險待遇;因特殊原因未在集中參保繳費期繳費的,經本人申請,可延長至新的待遇年度6月30日前參保繳費,醫療保險待遇從參保繳費次月起享受(以入院時間為準)。6月30日以后除新生兒外不再受理當年度的參保繳費。

    第八條  新生兒出生后90天內(含90天)辦理參保繳費的,自出生之日起享受有關醫療保險待遇。其中:父母雙方均已參加城鄉居民基本醫療保險并符合計劃生育政策規定的新生兒,出生當年個人不繳費。

    出生后超過90天辦理參保繳費的新生兒,自繳費次月起享受有關醫療保險待遇。

    第三章  基金籌集

    第九條  城鄉居民基本醫療保險采取個人繳費和政府補助相結合的方式,執行國家和省統一規定的籌資標準。

    第十條  城鄉居民基本醫療保險政府補助,按照“共同籌資、分級負擔”的原則安排補助資金,具體補助標準按照當年國家和省有關規定執行。

    州、縣財政應當將城鄉居民基本醫療保險的同級政府補助資金納入年度預算安排,并及時足額撥付到位。

    城鄉居民基本醫療保險政府補助中,州、縣人民政府對城鄉居民基本醫療保險配套部分按縣市類型和比例配套,一類縣:楚雄市、祿豐縣州級財政補助40%,二類縣:南華縣、大姚縣、武定縣州級財政補助45%,三類縣:雙柏縣、牟定縣、姚安縣、永仁縣、元謀縣州級財政補助50%,其余部分由各縣市財政承擔。

    第十一條  參保人員按照個人繳費標準全額繳納城鄉居民基本醫療保險費后,符合資助條件的由有關部門按照規定給予資助。

    第四章  基金管理

    第十二條  城鄉居民醫療保險設立基本醫療保險基金和大病保險基金,不設立個人賬戶。

    基本醫療保險基金由以下構成:

    (一)城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費;

    (二)政府補助資金;

    (三)社會捐助資金;

    (四)城鄉居民基本醫療保險基金利息收入;

    (五)其他收入。

    大病保險基金從基本醫療保險基金中按照一定額度劃撥籌集,參保人員個人不單獨繳費。大病保險年度籌資標準按照國家和省要求,結合楚雄州城鄉居民醫療保險基金運行情況確定。參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員,同時享有城鄉居民大病保險有關待遇。

    第十三條 城鄉居民醫療保險基金實行州級統一管理,堅持政府主導、政策統一、基金共濟、統一考核和分級負責的州級統籌管理模式。

    城鄉居民醫療保險基金執行《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》和社會保險基金預決算管理規定,納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,獨立核算,專款專用,任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用,也不得用于平衡財政預算。

    第十四條  醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度和基金運行風險預警機制,加強基金收支管理,定期向社會公布城鄉居民醫療保險基金收支和待遇享受情況,接受社會監督。

    醫療保障行政主管部門和財政、審計等部門依法對城鄉居民醫療保險基金收支和管理使用情況進行監督。

    第十五條  建立城鄉居民基本醫療保險風險儲備金制度。從每年籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中按照3%提取,風險儲備金規模達到當年籌資總額的10%后不再繼續提取。城鄉居民基本醫療保險風險儲備金納入州級社會保障基金財政專戶管理。

    城鄉居民基本醫療保險風險儲備金,主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險。如需使用,由州醫療保險經辦機構提出申請,經州醫療保障、財政部門審核,報州人民政府批準后執行。風險儲備金按照規定程序報批動用后差額部分應及時補足。

    州級統籌的城鄉居民醫療保險基金累計結余作為調劑金納入州級社會保障基金財政專戶管理。

    城鄉居民基本醫療保險基金當年收不抵支時,在州、縣市責任分擔后,按以下順序保障基金支付:

    (一)使用調劑金;

    (二)按照程序申請動用風險儲備金;

    (三)經州人民政府批準的其他資金。

    第五章  醫療待遇

    第十六條  城鄉居民醫療保險基金支付范圍按照云南省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍執行。

    第十七條  參保人員在醫療保險協議定點醫療機構發生的醫療費用,依照本辦法享有門診醫療待遇(含普通門診醫療待遇、慢性病門診醫療待遇、特殊疾病門診醫療待遇)、住院醫療待遇、生育分娩醫療待遇、大病保險醫療待遇。

    第十八條  參保人員門診醫療待遇按下列規定執行:

    (一)在實施藥品零差率銷售的鄉鎮衛生院及其所屬村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站等基層醫療衛生機構就醫發生的普通門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為50%;在實施藥品零差率銷售的二級醫保協議定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為25%;使用中彝藥(不含中成藥)和中彝醫適宜技術發生的費用,基本醫療保險基金支付比例提高10%。對未納入門診特慢病保障范圍,但需要服用降血壓、降血糖藥物的“兩病”參保患者,在實施藥品零差率銷售的二級及其以下醫保醫療機構發生的政策范圍內降血壓、降血糖的藥品費用,基金支付比例為50%。一個自然年度內個人門診醫療費用基本醫療保險基金最高支付限額為500元。

    (二)符合享受楚雄州慢性病門診待遇資格的參保人員,在病種支付范圍和規定限額內的門診醫療費用,基本醫療保險基金支付比例為60%。

    (三)符合享受楚雄州特殊疾病門診待遇資格的參保人員,在病種支付范圍內發生的門診醫療費用,起付線以上、支付限額以內的,基本醫療保險基金支付比例為70%。其中,重性精神病、慢性腎功能衰竭(尿毒癥)兩個病種不設起付線,基本醫療保險基金支付比例為90%。

    第十九條  參保人員住院醫療待遇按下列規定執行:

    (一)在統籌區域內醫保協議定點醫療機構就醫發生的符合基金支付范圍的住院醫療費用,一級及其以下醫療機構起付線為200元,基本醫療保險基金支付比例為85%;二級醫療機構起付線為500元,基本醫療保險基金支付比例為80%;三級醫療機構起付線為800元,基本醫療保險基金支付比例為65%。

    (二)在統籌區域外醫保協議定點醫療機構就醫發生的符合基金支付范圍的住院醫療費用,一級及其以下醫療機構起付線為200元,基本醫療保險基金支付比例為85%;二級醫療機構起付線為500元,基本醫療保險基金支付比例為60%;三級醫療機構起付線為1000元,基本醫療保險基金支付比例為50%。

    (三)使用中彝藥(不含中成藥)和中彝醫適宜技術發生的費用,基本醫療保險基金支付比例提高5%。

    (四)住院期間使用國產醫用耗材和200元以下(含200元)進口醫用耗材的,按城鄉居民醫保待遇標準支付;使用200元以上進口醫用耗材的,個人先自負50%后再按城鄉居民醫保待遇標準支付。特殊搶救病人因病情需要使用“血液制品”的,個人先自付10%。

    (五)一個自然年度內,個人發生的符合政策規定范圍內的住院和特殊疾病門診醫療費用,基本醫療保險基金累計最高支付限額為4萬元。

    (六)下級醫療機構轉上級醫療機構的住院起付線就高補差計算;上級醫療機構轉下級醫療機構的不再重復計算住院起付線費用。符合分級診療并按規定辦理轉診轉院的患者,醫療費用支付待遇按相應級別醫療機構標準執行;不符合分級診療或未按規定辦理轉診轉院的,基本醫療保險基金支付比例降低5%—20%。

    第二十條  參保人員生育分娩醫療待遇按下列規定執行:

    (一)符合計劃生育政策在醫保協議定點醫療機構住院分娩發生的醫療費用,實行定額包干和定額支付。在一級、二級定點醫療機構實行包干支付,順產包干標準為一級和二級醫療機構1800元,剖宮產包干標準一級醫療機構2000元、二級醫療機構2600元;在三級醫療機構實行定額支付,定額標準為順產2000元、剖宮產3000元。多胞胎生育的在上述標準基礎上每胎增加500元。

    (二)從懷孕開始到產褥期結束期間因生育引起的并發癥住院費用,按普通住院醫療待遇規定支付。

    (三)妊娠7個月(含7個月)以上生產的,不論胎兒是否存活,均享受生育分娩醫療待遇。

    (四)生育分娩參保人員及其配偶已享受了職工生育保險或公務員醫療補助相關生育分娩待遇的,不再重復享受城鄉居民生育分娩醫療待遇。

    第二十一條  參保人員大病保險待遇按下列規定執行:

    (一)在一個自然年度內發生的住院醫療費用(包括特殊疾病門診費用),經基本醫療保險報銷后,政策范圍內的個人自付醫療費用累計超過大病保險起付線以上的部分,大病保險基金分段按比例支付,即:起付線以上,2萬元以下(含2萬元)的支付比例為60%;2萬元以上4萬元以下(含4萬元)的支付比例為65%;4萬元以上6萬元以下(含6萬元)的支付比例為70%,6萬元以上的支付比例為75%。

    (二)大病保險年度起付線,原則上不高于云南省上一年度居民人均可支配收入的50%。

    (三)大病保險基金個人年度最高支付限額為15萬元,在一個自然年度內特殊疾病門診醫療費用和住院醫療費用基金實際支付額合并累計計算。列入楚雄州城鄉居民醫療保險重大疾病的,大病保險基金支付不封頂。

    第二十二條  參加城鄉居民醫療保險的建檔立卡貧困人口、農村特困供養人員、農村低保對象、貧困殘疾人等參保人員的醫療待遇,按相關規定執行。

    第六章  費用結算

    第二十三條  城鄉居民醫療保險實行持社會保障卡就醫結算醫療費用。

    參保人員在實現聯網結算的醫保協議定點醫療機構發生的醫療費用,個人應承擔的部分,由個人與醫療機構結算;應由基金支付的部分,由醫保協議定點醫療機構向醫療保險經辦機構申報結算。

    第二十四條  參保人員在醫保協議定點醫療機構發生的未實現聯網結算的醫療費用,先由個人墊付,再憑醫保協議定點醫療機構出具的出院證明、醫療費用發票、費用清單、患者身份證明等資料原件,到參保地醫療保險經辦機構報銷,費用報銷受理截止時間原則上為次年3月31日。

    第二十五條  有下列情形之一的,參保人員就醫發生的醫療費用,城鄉居民醫療保險基金不予支付:

    (一)應當由工傷保險基金支付的;

    (二)應當由第三人負擔的;

    (三)應當由公共衛生負擔的;

    (四)在境外就醫的;

    (五)法律法規規定的其他情形。

    第七章  保障措施

    第二十六條  州人民政府對城鄉居民醫療保險參保繳費、基金管理實行目標責任考核。

    各縣市人民政府應當建立城鄉居民醫療保險工作責任制,組織實施本行政區域城鄉居民醫療保險工作。

    第二十七條  州醫療保障和財政部門按以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余的原則,對城鄉居民基本醫療保險、大病保險籌資標準和方式以及醫療保險待遇保障標準等適時調整。

    第二十八條  城鄉居民醫療保險實行網絡信息化管理,建立健全數據州級集中,上聯國家和省,下聯縣鄉村,橫聯醫藥機構的醫療保險信息網絡服務體系。

    第二十九條  縣市人民政府應當保障城鄉居民醫療保險經辦和信息系統建設及運行維護經費。

    第三十條  城鄉居民醫療保險定點醫療機構實行協議管理。

    醫療保險經辦機構應當建立健全激勵約束、考核評價和動態準入退出機制,加強對醫保協議定點醫療機構的管理,規范醫療服務行為,控制醫療費用不合理增長。

    醫保協議定點醫療機構應當嚴格執行城鄉居民醫療保險有關政策規定,堅持誠信經營,嚴格履行服務協議,自覺規范醫療服務行為,做到合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

    第三十一條  州醫療保障部門設立大額醫療費用救助基金,對超過基本醫療保險封頂線未享受大病保險待遇的部分和未列入重大疾病的參保人員住院醫療費用超過大病保險封頂線的部分予以救助。

    救助資金在城鄉居民大病保險基金結余中列支。

    第三十二條  城鄉居民大病保險可通過政府購買服務的方式由商業保險機構承辦或采取聯合辦公的方式運行。

    第八章  法律責任

    第三十三條  醫療保障行政部門、經辦機構和工作人員違反本辦法,濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,以及騙取、截留或者挪用城鄉居民醫療保險基金的,依法予以處分;涉嫌犯罪的,移送司法機關處理。

    第三十四條  醫保協議定點醫療機構及其工作人員違反本辦法的,由醫療保障部門追索不應由醫療保險基金支付的費用,并依法予以處分;涉嫌犯罪的,移送司法機關處理。

    第三十五條  參保人員提供虛假材料等騙取醫療保險待遇的,由醫療保障部門追索,并依法予以處理;涉嫌犯罪的,移送司法機關處理。

    第九章  附則

    第三十六條  因突發公共事件所造成的大范圍急、危、重病人搶救產生的醫療費用,由州人民政府統籌研究解決。

    第三十七條  本辦法相關配套措施由州醫療保障部門另行制定,國家、省有具體政策措施的按具體規定執行。

    第三十八條  本辦法自2020年1月1日起施行。2016年12月20日發布的《楚雄州城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(楚雄州人民政府公告第52號)同時廢止。 



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